参考様式第１-39 号 （日本産業規格Ａ列４）

Ｄ・Ｅ・Ｆ

技能実習生の個人情報の取り扱いに係る同意書

外国人技能実習機構 理事長 殿

外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律第 19 条第１項又は同法第

33 条第１項の規定に基づき「技能実習実施困難時届出書」を提出した当該技能実習生に係る情報に関し、雇用保険制度における失業等給付に係る事務において必要となることもあることから、その必要が生じた場合に当該技能実習生に技能実習を行わせていた実習実施者の所在地を管轄する都道府県労働局及び公共職業安定所に連絡することについて、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」（平成十五年法律第五十九号）第９条第２項第１号に基づき同意します。

署 名 年 月 日： 年 月 日

技能実習生の署名：