参考様式第１-43号 （日本産業規格Ａ列４）

Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ

意思確認書面

　下記の事項を申告します。

記

私は、以下の理由により、　　　　年　　月　　日までの技能実習期間満了前の

　　　　年　　月　　日に帰国することを了承しました。

私は、このことについて、意思に反して帰国する必要はない旨、監理団体または実習実施者（※）（氏名：　　　　　　　　　　）から十分な説明を受けました。

今般、技能実習期間満了前に帰国することについては、私の意に反するものではありません。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

技能実習生の署名　　　　　　　　　　　　　　

実習実施者の署名　　　　　　　　　　　　　　

※　意に反して帰国する必要のないことについての説明をした方に○をすること。また、説明者の氏名を記載すること。　

　（注意）・技能実習生自身が自筆で母国語により記載することが必要です。

・理由部分は日本語訳を添付すること。

・技能実習生の実情によって適宜理由を明らかにする資料を添付すること。