年

四半期

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	在籍者数（届出期間末日における雇用者数）	新規雇用者数（届出期間中に新規雇用した人数）	自発的離職者数（届出期間中に自己都合退職した人数）	非自発的離職者数（届出期間中に解雇等会社都合で退職した人数）	行方不明者数（特定技能所属機関の責めに帰すべき事由かを問わない）
(a) 特定技能１号
(b) 特定技能２号
(c) (a)と同一の業務に従事する日本人従業員
(d)(a)と同一の業務に従事する外国人従業員
(e) (b)と同一の業務に従事する日本人従業員
(f) (b)と同一の業務に従事する外国人従業員
(g)(c) ないし (f) 以外の従業員（日本人＋外国人）

労働保険の適用状況に関すること（１）雇用保険の適用について

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（２）労災保険の適用について

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７社会保険の加入状況に関すること（１）雇用する全ての特定技能外国人について，

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（２）特定技能所属機関が納付すべき社会保険料

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８税の納付状況に関すること

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９安全衛生の状況に関すること

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届出対象期間内に、労働災害が発生した場合はその状況及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。

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① １号特定技能外国人支援計画の実施に要した費用

対象者数（届出対象期間内に受け入れていた１号特定技能外国人の総数）

② 受入れの準備に要した費用円

うち外国人負担分円

対象者数（届出対象期間内に新たに受入れを開始した特定技能外国人の総数）人

１号特定技能外国人数人

２号特定技能外国人数人

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11　その他の適格性に関すること

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12　本届出に係る担当者氏名

役職名

連絡先（電話番号）事務所

携　帯

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