参考様式第４-10 号（規則第 54 条第１項第６号関係） （日本産業規格Ａ列４）


訪 問 指 導 記 録 書


【訪問指導対象期間】 年 月 日 ～ 年 月 日

【技能実習対象業種】 職種・作業（又は業種）名：

【到 達 目 標】目標： 時期： 確認方法：

【監 理 団 体】 【実 習 実 施 者】

名 称： 氏 名 又 は 名 称：

監 理 責 任 者： 印 技能実習責任者： 印

訪問指導実施者： 印

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（注意）各項目の評価は、良好（指導なし）→○、不良ではないものの指摘事項あり→△、不良（指導あり）→×、と記入する。